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关于兰州助剂厂“4.22”事故调查处理的报告
发布时间:2017-12-01       浏览量:

  一、兰州助剂厂简介

  兰州助剂厂属西北师范大学校办企业,六十年代初,由西北师范大学承担国家科委立项研制国产引发剂课题,1966年由化工部投资建立的有机过氧化物的专业生产厂家,现为北京燕化、大庆石化、上海石化、齐鲁石化和其它一些大的石化项目配套研制、生产30余种有机催化剂和其它助剂,主要产品有:引发剂A、C、K、275B、BPO、OT等产品,年生产总能力近万吨。同时,也为不饱和聚酯行业、橡胶行业、纺织印染和建材等企业提供优质助剂。该厂位于兰州市安宁区沙井驿南坡坪358号,法定代表人牛克彦,企业注册资金壹仟肆佰陆拾伍万元,性质为国有企业,企业占地面积110亩,现有职工178人,其中工程技术员31人,有6个车间,分别为中低温车间、低温车间、中试车间、机修车间、动力车间、塑包车间。

  二、事故发生地点及现场勘察情况

  发生事故的地点位于厂区内化一车间西侧的化四车间废水收集池西侧的在火灾事故中被烧毁的设备压滤机,该区域东侧为废水回收池,北侧为一小型空旷广场。经过核查,压滤机为此次事故的发生点。压滤机顶端的横梁已经变形,向西倾斜,死者就是在切割此根横梁时由于横梁倾斜造成打击致死。

  三、事故发生经过和事故救援情况

  1、事故详细经过

  2017年4月22日上午10时20分左右,兰州助剂厂在组织工人用氧悍切割拆除“4.13”事故中被烧毁的设备压滤机时,位于压滤机顶端的钢制横梁发生倾斜,并砸伤正在进行切割作业的陈桥德,致使其受伤昏迷。与陈桥德同时在进行氧悍切割作业的咸康伟立即向设备下人员呼救,这时,在现场的兰州助剂厂安环部长毛万福立即组织工人将伤者抬下设备,并且拨打了110和120报警。十几分钟后,120赶到现场,将伤者送至长风医院急救,11时30分左右,伤者因抢救无效死亡。12时14分,兰州助剂厂向区安监局报告了事故情况。

  2、现场救援和调查组依法成立情况

  区安监局在接到事故报告后,立即按照相关程序进行了上报,区政府领导、区安监局主要领导及沙井驿街道主要领导第一时间赶赴现场。

  根据相关法律法规的规定,并受区政府主要领导委托,成立了由区安委办主任、区安监局局长曾继鸿为组长,区纪委、区检察院、安宁公安分局、区人社局、区总工会、区安监局和沙井驿街道办事处等部门及专家组组成的区政府事故调查组,并要求事故调查组要依法依规,严格执法,迅速对事故展开调查。

  四、人员伤亡情况:

  

  姓名

  性别

  年龄

  籍贯

  用工形式

  文化程度

  工种

  本工种工龄

  安全教育情况

  伤害

  程度

  伤害原因

  陈桥德

  男

  47

  云南 宣威

  /

  /

  /

  /

  有

  死亡

  物体打击

  

  五、事故经济损失:105万元

  六、事故性质/类别:责任事故/物体打击

  七、事故原因分析

  (一)直接原因

  从现场勘察记录、当事人现场询问笔录和专家组出具的事故技术分析报告可知:

  在正常的金属切割拆除时,拆除物会向垂直方向坠落。但是由于该拆除物正好在“4.13”事故的着火点附近,钢梁经过大火的煅烧后已经严重变形,这就导致在切割过程中,钢梁失去原有的稳定性,在快断裂时砸向工人,导致工人死亡。

  (二)间接原因

  兰州助剂厂在进行上次事故后的现场清理作业中未将拆除工程承包给有资质的施工单位,和有相关资质的施工人员;工人进场后只是做常规的安全教育,并没有进行有针对性的安全教育;在整改事故隐患的作业中没有制定详尽、安全可靠的整改方案就盲目组织施工。

  上述原因间接造成了事故的发生。

  八、对兰州助剂厂“4.22”事故的处理意见

  1、对事发单位的处理意见

  通过事故现场的取证和相关安全资料的调取,并结合专家组给出的事故技术分析报告认定:此次事故是一起因为事故单位安全生产主体责任不落实,在没有制定施工方案的情况下盲目组织施工,施工现场安全管理缺失引起的责任事故

  这次事故暴露出兰州助剂厂对安全生产主体责任的落实不到位。事故造成一人死亡、经济损失一百零五万元,经事故调查组认定为一般事故。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,并结合兰州助剂厂短时间内连续发生两起事故的事实,对兰州助剂厂给予四十九万元(¥490000)的行政处罚; 

  兰州助剂厂在此次拆除事故受损设备过程中私自找没有任何拆除设备资质的个人进行施工。根据《安全生产法》第一百条的规定,给予兰州助剂厂处以人民币十一万元(¥110000)的行政处罚。

  2、对相关人员的处理意见

  安全环保总监韩伟孝及安环部长毛万福,在安全生产工作中不履职尽责,作为兰州助剂厂安全生产工作的主要负责人,在此次拆除事故受损设备过程中私自找没有任何拆除设备资质的个人进行施工,未制定任何拆除方案和安全防范措施,并且未向施工人员说明拆除过程中的风险点。这种行为直接导致了作业人员的安全生产意识淡薄,对本起事故的发生负有直接管理责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款的规定,对上述两人处以上一年年收入30%的行政处罚。

  兰州助剂厂厂长牛克彦作为该厂的安全生产第一责任人,没有督促好安全生产制度的落实,对本起事故的发生负有领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款的规定,对牛克彦处以上一年年收入30%的行政处罚。

  对以上责任人员,建议由兰州助剂厂按照内部规定进行严肃处理,并在全厂范围内进行通报批评。

  九、事故防范和整改措施

  1、兰州助剂厂应在全厂范围内认真开展一次学习安全生产法律法规的学习工作,从思想上加强全体职工的安全意识,提高职工的安全意识。

  2、在停产期间,全厂范围内进行事故隐患的排查和治理工作,尤其是重点工艺、重点区域、重点部位发现问题立即整改。

  3、对厂区内的所有设备进行逐一检查,保证紧急状态下能随时使用,对全厂职工进行安全生产培训考试,达标考核。

  4、今年以来,兰州助剂厂已发生两次事故,全厂职工特别是厂领导班子成员要高度重视安全生产工作,提高思想认识,坚决杜绝同类事故的再次发生。

  十、附件

  1、事故调查组组成人员名单及签字表

  2、事故现场勘验笔录

  3、事故调查询问笔录

  4、事故现场照片

  5、事故死伤人员补偿协议

  6、事故单位营业执照复印件、安全规章制度、其他证明材料

  7、事故其他相关资料

                                                   兰州助剂厂“4.22”事故调查组

                                                       2017年5月31日

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